儿童神经母细胞瘤概述

• 起源：肾上腺髓质或椎旁交感神经系统
• 性质：儿童期最常见的颅外实体瘤
• 特点：进展快、侵袭性强，生物学行为异质性显著
• 发病率：美国 10.54/100 万（<15 岁）；我国与年龄相关，中位诊断年龄 17.3 个月
• 治疗：多学科协作，综合手术、化疗、放疗等手段
• 生存率：因部位、年龄、分期、风险组不同差异显著

临床问题与推荐意见

儿童 NB 的主要致病因素

• 推荐意见：遗传突变等多因素协同为潜在致病因素；MYCN 扩增等在高危者中发生率>50%，增强肿瘤侵袭性（证据等级：1B）
• 说明：病因不明，环境暴露或增加风险；多为散发，少数家族聚集；涉及多种分子和细胞遗传学改变

NB 诊断的基本原则

• 推荐意见：遵循“临床评估 - 影像定位 - 病理确诊 - 分子分型 - 风险分层”流程，完成风险分层（证据等级：1A）
• 说明：结合临床表现初步判断，完善各项检查，明确肿瘤特征，为治疗提供依据

NB 不同原发部位的特异性表现

• 推荐意见：头颈部、肺及气道、腹部等不同部位有相应表现（证据等级：1B）
• 说明：局限性肿瘤可无症状，晚期有全身症状，常见转移部位有相应表现

NB 实验室检查策略

• 推荐意见：检查儿茶酚胺及其代谢产物等多项指标（证据等级：1B）
• 说明：各项指标对诊断、治疗反应监测及预后评估有重要意义

NB 发现肿块的首选检查

• 推荐意见：超声、增强 CT 或 MRI 评估原发肿瘤，不同部位有推荐检查（证据等级：1B）
• 说明：多种检查手段各有优劣，可相互补充

NB 组织学病理分型

• 推荐意见：根据 INPC 方案分为 4 型，Shimada 分类具年龄相关预后意义（证据等级：1A）
• 说明：不同病理类型细胞特征及预后不同

NB 基因检测的合理配置

• 推荐意见：基因检测有重要价值，MYCN 扩增等为必做项目（证据等级：1B）
• 说明：不同基因检测指标对诊断、预后及治疗有不同意义

NB 骨髓穿刺及活检的必要性

• 推荐意见：可获得病理结果，评估骨髓有无受累（证据等级：1B）
• 说明：需多个部位样本，活检可进一步明确，检测 MRD 可评估肿瘤浸润及预后

评估 NB 手术可切除性及并发症风险的核心指标

• 推荐意见：影像学定义的危险因素（IDRFs）高提示手术风险及并发症风险增加（证据等级：1B）
• 说明：影像学检查贯穿诊疗全过程

影像学定义危险因素（IDRFs）

• 单侧肿瘤延伸到2个体腔
• 颈部
  • 肿瘤包绕颈动脉和(或)椎动脉和(或)颈内静脉
  • 肿瘤延伸至颅底
  • 肿瘤压迫气管
• 颈胸连接处
  • 肿瘤包绕臂丛神经根
  • 肿瘤包绕锁骨下血管和(或)椎动脉和(或)颈动脉
  • 肿瘤压迫气管
• 胸部
  • 肿瘤包绕主动脉和(或)主动脉分支
  • 肿瘤压迫气管和(或)主支气管
  • 下纵隔肿瘤，侵犯T9和T12肋椎连接处
• 胸腹连接处
  • 肿瘤包绕主动脉和(或)腔静脉
• 腹腔和盆腔
  • 肿瘤侵犯肝门和(或)肝十二指肠韧带
  • 肿瘤包绕肠系膜上动脉在肠系膜根部的分支
  • 肿瘤包绕腹腔干和(或)肠系膜上动脉起始部
  • 肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂
  • 肿瘤包绕腹主动脉和(或)下腔静脉、髂血管
  • 盆腔肿瘤越过坐骨切迹
• 椎管内肿瘤延伸
  • 水平位超过1/3椎管被侵犯和(或)环脊髓软脑膜间隙不可见和(或)脊髓信号异常
• 邻近器官/组织受累
  • 包括心包、膈肌、肾脏、肝、十二指肠 - 胰腺阻塞、肠系膜和其他内脏受侵犯
• 需要记录但不视为IDRFs的情况
  • 多灶性原发性肿瘤
  • 胸腔积液，伴或不伴恶性细胞
  • 腹腔积液，伴或不伴恶性细胞

NB分期系统意义

• 国际神经母细胞瘤危险度分期系统（INRGSS）是术前分期系统
• 神经母细胞瘤国际委员会临床分期（INSS）系统基于NB临床特性异质性，分层治疗必要

NB危险分层决定因素

• 神经母细胞瘤国际委员会危险度分组依据新INRG分类系统，结合多因素分组
• COG组织参照COG危险度分组，2024年NCCN参照2021 COG分级分组

低中危NB治疗方案选择策略

• 治疗原则为风险分层导向的个体化精准化多模式治疗
• 低危患者
  • 病灶局限且生物学行为良好仅需手术
  • 特定情况需化疗，一般4个疗程
  • 部分婴儿可观察随访
  • 无症状且肿瘤具良好生物学特征的INRG MS期患者首选观察随访
• 中危患者
  • 中等强度化疗与手术联合
  • 未达目标缩小标准需多学科讨论
  • 初诊未切除者先化疗，手术时机可选化疗前后
  • 术前术后化疗共6 - 8个疗程
  • 维持治疗用13 - 顺式维甲酸
  • 放疗仅用于特定情况

高危NB选择治疗方案策略

• 治疗分诱导、巩固、维持3个阶段
• 诱导治疗
  • 目标是降低肿瘤负荷，实现最佳缓解
  • 诱导化疗6 - 8个疗程，各机构方案不同

NB手术治疗原则

• 核心目标是完全切除原发瘤灶及区域内转移淋巴结
• 风险高或无法安全实施可行部分切除
• 初诊病情危重先明确诊断，必要时化疗后切除活检
• 高危病例可早期或化疗后手术

高危组NB自体造血干细胞移植选择

• 自体造血干细胞移植可改善无事件生存率
• 双次（串联）移植效果更好
• 巩固治疗包括清髓性化疗联合移植

NB放疗适应证

• 低危与中危组少用放疗
• 高危组化疗后均需原发部位放疗
• 中危组特定情况需放疗
• 姑息放疗可缓解转移灶并发症症状

高危NB维持治疗选择策略

• 推荐GD2单克隆抗体免疫治疗联合GM - CSF及13 - 顺式维A酸
• GD2单克隆抗体有多种类型
• 13 - 顺式维A酸可诱导分化，注意副作用
• 不同药物组合治疗复发/难治性高危NB有疗效
• ALK改变患者可用第三代ALK抑制剂联合化疗

临床问题19：嵌合抗原受体T细胞治疗在NB治疗中的应用

• 推荐意见
  • CAR - T能特异性识别、结合并杀伤具特异性表面标志的肿瘤细胞，是治疗难治/复发NB的研究热点（证据等级：2C）
• 推荐意见说明
  • 针对NB的GD2、L1 - CAM、GPC2、B7 - H3等靶点的CAR - T治疗有临床前/临床研究
  • GD2 - CART治疗难治/复发NB患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验有一定有效性，安全性可控，但缺大规模研究数据支撑广泛应用

局限性及展望

• 指南按循证医学方法学原则制订，提出19条推荐意见推动儿童NB诊疗规范化
• 部分推荐意见强度有限，缺大规模前瞻性、多中心随机对照试验研究支持
• 随指南推广、临床实践积累和医学证据演进，指南将持续完善更新以指导诊疗决策